MOBILIZAÇÃO E TRAÇÃO ARTICULAR

Mobilização Articular


A mobilização articular é feita segundo a dosagem de Maitland. Que consiste em 4 graus de mobilização:
Grau I - Movimentos rítmicos com pouca mobilidade da articulação;
Grau II - Movimentos rítmicos, avançando um pouco mais na mobilidade articular e cheagando até a primeira resistência encontrada;
Grau III - Até o limite encontrado, voltando até o meio termo entre o limite articular e o grau I;
Grau IV - Até o limite encontrado, mantendo uma leve oscilação no limite articular.

É uma técnica muito eficaz no tratamento de disfunções articulares, controlando a dor e devolvendo os movimentos artrocinemáticos normais. Os movimentos artrocinemáticos são pequenos movimentos que acontecem dentro da articulação, necessários para os movimentos osteocinemáticos (movimentos de abdução, flexão, extensão, etc). São basicamente três os movimentos artrocinemáticos: giro, deslizamento e rolamento. A perda de algum desses movimentos poderá implicar em dor e conseqüente perda de amplitude de movimento (ADM), levando a hipomobilidade da articulação, “forçando” a uma outra articulação ficar hipermóvel, culminando em compensações que se perpetuarão por todo o corpo.
Através da mobilização articular, a cinemática articular pode ser recuperada devolvendo, o movimento osteocinemático normal em sua ADM. Também pode ser apontada a ação sobre o tecido conjuntivo, diminuindo uma possível contratura no tecido capsular e tendíneo.
Os dois primeiros graus de Maitland podem ser usados para o alívio da dor do paciente no tratamento inicial dos sinais e sintomas. Visando a recuperação de ADM, tendo já resolvido os sinais e sintomas, aplica-se a mobilização de graus III e IV. A dor é o maior parâmetro que irá guiar o fisioterapeuta em seu tratamento.

Tração Articular

A tração articular é feita segundo a dosagem de Kaltenborn. Que consiste em 3 graus de tração:
Grau I - Intermitente: Usada em dor aguda/espasmo;
Grau II - Intermitente: Dor sub-aguda inicial, objetivo de manter ADM;
Grau III - Sustentado: Objetivo de ganhar ADM.

A tração é uma técnica bastante eficaz para o tratamento dores articulares, capaz de reduzir a dor e aumentar a mobilidade articular. Basicamente, a técnica consiste em separar as superfícies articulares, a qual é perpendicular ao plano tratado. Para se efetuar o tratamento com tração é preciso seguir os graus propostos por Kaltenborn. Também está indicado ao tratamento inicial que pode ser realizado conjuntamente com a mobilização articular. O parâmetro seguido aqui também é a dor.

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

Este sistema exerce importante papel no controle do sódio pelo estimulo e liberação de aldosterona além de promover vasoconstrição e estimulação da sede.
Quando a pressão arterial diminui, os rins percebem essa variação e liberam a enzima renina que cai na corrente circulatória onde encontra a proteína plasmática angiotensinogênio (inativa), que na presença da renina se transforma em angiotensina (forma ativa da proteína) que vai aumentar a pressão arterial causando vasoconstrição. A glândula adrenal (localizada sobre os rins) percebe essa variação da pressão arterial pela vasoconstricção e libera o hormônio chamado aldosterona (mineralocorticóide) atuando nos rins e aumentando a reabsorção do sódio e a perda de K+ ou H+ pelos túbulos distais, quanto mais sódio os rins reabsorverem nos túbulos renais, maior a retenção de água, causando aumento da pressão arterial.

Assim a pressão arterial é regulada e mantida constante no organismo.

FARMACOLOGIA DOS ADRENÉRGICOS

Demonstação básica do mecanismo adrenérgico.

Os Receptores Adrenérgicos são: Alfa (1 e 2) e Beta (1, 2 e 3).

As principais catecolaminas são: Noradrenalina, Adrenalina, Dopamina e Isoprenalina.

AS catecolaminas terão afinidade parcialmente seletiva aos receptores adrenérgicos. Onde os receptores adrenérgicos terão particularidades em suas afinidades.

Em cada receptor adrenérgico teremos um tipo de resposta, dependendo previamente de onde o receptor está localizado.

Alfa-1 = Localizado nos órgãos efetuadores (membrana pós-sináptica). Localizado principalmente nos músculos lisos das arteríolas (vasoconstricção).

Alfa-2 = Está localizado na membrana pré-sináptica. Inibe a liberação de mais noradrenalina. Localizado no pâncreas (inibe secreção de insulina)

Beta-1 = Coração (Aumenta todas as propriedades cardíadas), Fígado (Gliconeogênese).

Beta-2 = Pulmão (Aumento da frequência respiratória) > Mais oxigênio no sangue. Vasodilatação dos vasos dós músculos esqueléticos ativados durante atividade física. Contração (tremor fino) dos músculos.

Beta-3 = Lipólise (queima de gordura)

Os agonistas adrenérgicos terão sua resposta ditada por vários fatores, como a sua estrutura, em quais receptores irão se ligar e seu mecanismo de ação. De modo geral, os agonistas adrenérgicos estão relacionados ao mecanismo de luta ou fuga (agindo no SNA Simpático).

AGONISTAS ADRENÉRGICOS:

AGONISTAS NÃO SELETIVOS (α e β): Noradrenalina e Adrenalina;

AGONISTA β NÃO SELETIVO (β1 e β2):  Isoprenalina;

AGONISTA β1: -SELETIVO: Dobutamina;

AGONISTA β2 – SELETIVO: Salbutamol, Salmeterol, Terbutalina, Fenoterol, Ritodrina e Clembuterol;

AGONISTA  α1 – SELETIVO: Fenilefrina;

AGONISTA  α2 – SELETIVO: Clonidina, Apraclonidina.

Os fármacos adrenérgicos terão seu uso farmacêutico de acordo com sua função no organismo, devendo-se evitar os efeitos indesejáveis que são causados por eles.

ADM NOS PADRÕES FUNCIONAIS (RECUPERAÇÃO DE FUNCIONALIDADE)

Benefício: Iniciar o reaprendizado de atividades da vida diária (AVD) e instrumentais (voltadas ao trabalho).

Favorece o aprendizado motor, tornando o movimento funcional;

Ajuda o paciente a identificar o propósito e o valor dos exercícios de ADM (conscientização do paciente do valor do tratamento);

Exemplos de padrões funcionais de membros superiores e pescoço:

Segurar um talher, levar a mão à boca, manter o telefone próximo da orelha.

Exemplos de padrões funcionais de membros inferiores e tronco:

Chutar uma bola em posição sentada, subir e descer escadas.

Cada padrão funcional é composto por vários movimentos com planos anatômicos combinados, levando a progressão do tratamento.

PROTOCOLOS BÁSICOS PARA REALIZAÇÃO DA ADM NA CINESIOTERAPIA

AMPLITUDE DE MOVIMENTO PASSIVA (ADMP)

Força externa: Fisioterapeuta, dispositivo mecânico ou o próprio paciente.

Não é feita resistência pelo fisioterapeuta;

Movimento em amplitude livre de dor (ou outros sintomas) e na amplitude disponível;

Comando verbal ao paciente – “relaxe”.

AMPLITUDE DE MOVIMENTO ATIVO-ASSISTIDA (ADMA-A)

Ensonar o movimento com ADM-P, posicionar a mão para dar assistência quando necessária.

Movimento dentro da ADM livre de dor e na ADM disponível.

Comando verbal ao paciente – “me ajude”.

AMPLITUDE DE MOVIMENTO ATIVO-LIVRE (ADMA-L)

Ensinar o movimento com ADMP, orientar o posicionamento correto, evitando compensações, orientar o paciente quanto ao número de séries e repetições;
Movimento realizado dentro da ADM livre de dor e disponível.

PRINCÍPIOS E PROCEDIMENTOS PARA APLICAÇÃO DAS TÉCNICAS DE ADM NA CINESIOTERAPIA

EXAME, AVALIAÇÃO E PLANO DE TRATAMENTO.

Grau de função, precauções, prognósticos e plano de tratamento, escolha o tipo de movimento, determine a quantidade e decida o padrão de movimento adotado (plano anatômico, padrões combinados e padrões funcionais [executar movimentos funcionais], monitorar as condições gerais e as respostas antes e após o exame e o tratamento, documentar e comunicar os achados e intervenções (anotar informações do paciente), reavaliar e modificar o tratamento conforme necessário.

Preparo do paciente: Comunicar-se com o paciente (falar sobre o procedimento terapêutico adotado), a região deve ser liberada (dependendo da possibilidade do caso, tirar órteses, curativos, acessórios, etc), posicionar o paciente de maneira confortável (alinhamento e estabilização), posicionar-se adequadamente para ter melhor manejo com o paciente.

Realização das técnicas: Segurar o membro em torno das articulações (sem dor), dar suporte a áreas com integridade estrutural ruim, promover estabilidade, mover em amplitude livre de dor e antes da restrição, realizar movimento suave e rítmico.

O número de repetições irá depender: Do objetivo, da condição do paciente e da resposta ao tratamento. (Cada paciente é um caso diferente, normalmente as repetições variam de 5-15 repetições)

No movimento ativo-livre sempre se deve observar a qualidade do movimento realizado pelo paciente.

Normalmente no Nº de repetições: ATIVO-LIVRE > ATIVO-ASSISTIVO  > PASSIVO.

INDICAÇÕES E OBJETIVOS DOS DIFERENTES TIPOS DE ADM

AMPLITUDE DE MOVIMENTO PASSIVA - ADMP

Indicações da ADMP: Em fase aguda (tecido com inflamação), paciente não puder ou não for capaz de mover ativamente (paciente comatoso, paralisado ou em repouso absoluto no leito).

Objetivos: Manter a mobilidade da articulação e tecido conjuntivo, manter a elasticidade mecânica dos músculos, auxiliar a circulação e a dinâmica vascular, favorecer o movimento sinovial, diminuir ou inibir a dor, auxiliar o processo de degeneração após uma lesão ou cirurgia e ajudar a manter a percepção do movimento.

Outras indicações da ADMP: Na avaliação clínica-funcional, para ensinar um exercício ao paciente e preparar para o alongamento passivo.

Limitações da ADMP: Não previne atrofia, não aumenta a força ou a resistência física, não auxilia a circulação a circulação na mesma proporção da contração ativa.

AMPLITUDE DE MOVIMENTO ATIVO-ASSISTIDO            

Indicações da ADMA-A: Musculatura fraca que não consegue completar o movimento (em qualquer parte do movimento, em qualquer parte da amplitude)

Objetivos: Manter a elasticidade e a contratilidade fisiológica dos músculos participantes, fornecer feedback sensorial proveniente nos músculos em contração, proporcionar um estímulo para a manutenção da integridade óssea e articular, aumentar a circulação e começar a desenvolver a coordenação e habilidades motoras, estimula o movimento articular e aprendizado motor.

AMPLITUDE DE MOVIMENTO ATIVO-LIVRE (Resposta mais intensa)

Indicações de ADMA-L: Aprendizado motor (contração muscular e função) e coordenação do movimento, estimular o movimento articular.

Limitações da ADMA-L: Não irá manter a força ou manter a força dos músculos fortes.

Precauções e Contra-Indicações: A indicação precoce é possível quando bem controlada, observando o movimento livre e o monitoramento de dor e demais sintomas. Não deve ser feita quando comprometer o processo de regeneração.

Verificar a contra-indicação logo após: Lacerações agudas, fraturas e cirurgias.

É contra-indicado o movimento excessivo, pois aumenta a inflamação e a dor.

TIPOS DE EXERCÍCIOS DE ADM

Na ADM Passiva (ADMP) o comando verbal ao paciente é pedindo que ele relaxe, pois o movimento será executado pelo fisioterapeuta, ou por uma força externa qualquer (manual ou mecânica).

O movimento fica dentro da ADM sem sintomas e restrições.

Obs: ADM passiva e alongamento passivo são sinônimos.

Na ADM Ativo-Assistida (ADMA-A), o comando verbal verbal ao paciente é “me ajude), pois o fisioterapeuta irá fornecer assistência ao movimento do paciente, que ficará dentro da ADM sem restrições e sintomas.

Na ADM Ativa (ADMA) o movimento é totalmente produzido pela contração ativa do paciente, onde a ADM também deve ser realizada sem sintomas e restrições.

ABORDAGEM DA CINESIOTERAPIA NA AMPLITUDE DE MOVIMENTO (ADM)

A ADM está envolvida no movimento necessário para realizar atividades funcionais. É o movimento completo possível de uma articulação.

A ADM é influenciada pela integridade da estrutura articular e a forma da articulação em sí.

A ADM é descrita em 2 termos comuns, a amplitude articular (medida por um goniômetro) e a amplitude muscular (excursão funcional dos músculos).

A excursão funcional é a distância que um músculo é capaz de encurtar após ter sido alongado ao máximo.

A insuficiência ativa é o ponto de maior encurtamento de um músculo e a insuficiência passiva é o ponto de maior alongamento de um músculo.

Os objetivos da ADM na cinesioterapia são tanto no exame como no tratamento, pois o fisioterapeuta pode realizar o teste de ADM para observar diversas funcionalidades, tanto no exame como no tratamento.

As estruturas afetadas que causam diminuição da ADM são: Músculos, superfícies articulares, cápsulas, nervos, ligamentos, fáscias e vasos. Logo, a integridade dessas estruturas é importante para manter a ADM normal.

Na cinesioterapia, para se manter a ADM normal os segmentos são movidos periodicamente nas suas amplitudes disponíveis (articular e muscular).

As causas da ADM reduzida normalmente são: Doenças sistêmicas, lesões cirúrgicas, lesões articulares, lesões traumáticas, inatividade, imobilidade, lesões neurológicas e musculares.

Os exercícios de ADM são administrados para manter a mobilidade articular dos tecidos moles, os movimentos também auxiliam na cicatrização dos tecidos.

SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO

O Sistema Nervoso Eferente envia informação do SNC para os órgãos efetores, as vias eferentes podem sem somáticas ou autônomas.

SES = Sistema Efetor Somático formado por 1 neurônio, motor, o corpo pode estar localizado no tronco encefálico ou medula, seu axônio está localizado no sistema nervoso periférico (nervo) e faz sinapse com o órgão efetor (músculo estriado esquelético). Passível de controle voluntário.

SNA = É formado por 2 neurônios, pré-ganglionar e pós-ganglionar, o corpo do neurônio pré-ganglionar está localizado no tronco encefálico ou na medula (SNC). O corpo do neurônio pós-ganglionar está localizado em um gânglio (SNP) que emite o axônio que faz sinapse com o órgão efetor ( músculo cardíaco, músculos lisos, glândulas = controle involuntário).

Posição anatômica dos neurônios:

Simpático = Tóraco lombar. Corpo do neurônio pré-ganglionar está localizado na medula torácica ou lombar (axônio dos neurônios pré-glanlionares são curtos, pós-ganglionares longos). O neurônio pré-ganglionar faz sinapse com o gânglio próximo da medula, o neurônio pós-ganglionar é longo para chegar ao órgão efetor.

Inerva as supra-renais/adrenais: A supra renal é inervada pelo simpático que libera adrenalina sobre a ação do simpático.

Parassimpático = Crânio sacral. Corpos dos neurônios pré-ganglionares no tronco encefálico ou na medula sacral. O neurônio pré-ganglionar tem axônio longo e faz sinapse com neurônio pós-ganglionar que o corpo está localizado longe da medula  e próximo do órgão efetor, axônios pós-ganglionares = curtos.

Efeitos do Simpático e Parassimpático nos órgãos efetores = Manutenção da HOMEOSTASE.

A maioria dos órgãos recebe inervação dos 2 (a maioria com efeitos antagônicos).

O neurônio pós-ganglionar do SNA tem que fazer sinapse com o órgão efetor.

Parassimpático = Libera acetilcolina nos efetores = Colinérgicos (Acetilcolina, causa efeitos da ativação parassimpática).

Simpático = Libera noradrenalina ou adrenalina = adrenérgico, mas não é todo simpático que é adrenérgico, uma porção do simpático é colinérgico (inerva glândulas sudoríparas e músculos lisos das paredes dos vasos que irrigam os músculos esqueléticos).

Alguns órgãos não recebem inervação simultânea do simpático e parassimpático. Ex: vasos sanguíneos periféricos – inervados apenas pelo simpático, com exceção dos vasos sanguíneos do clitóris, pênis e língua.

Funções do Simpático e Parassimpático nos órgãos efetores:

Simpático ativado em situações de luta ou fuga. Causa taquicardia (aumento da freq. Cardíaca), taquipinéia (aumento da freq. da respiração, mais oxigênio no sangue), simpático causa vasodilação nos vasos que levam sangue aos músculos esqueléticos e vasoconstricção em outros(pele [fica pálida] e vísceras[frio na barriga]).

Pupilas, simpático causa midríase.

TGI -  simpático diminui, motilidade e secreção gastrintestinal.

Simpático colinérgico ativa glândulas sudoríparas (suor frio, simpático colinérgico ativado faz transpirar e vasoconstricção da pele que a deixa fria).

Parrassimpático = Ativado na calma ou após refeição, aumento da motilidade do TGI.

Efeitos do parassimpático são contrários ao simpático.

Respiração = Bradipnéia. Coração = Bradicardia. Digestório = Motilidade e aumento das secreções gastrintestinais. Contração da pupila = Miose.

INTRODUÇÃO À FARMACOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO (SNA)

O Sistema Nervoso Autônomo (SNA) faz parte do Sistema Nervoso Periférico (SNC), sendo ele constituído por vias eferentes (efetora, motora).

O Sistema Nervoso Autônomo (SNA) têm suas fibras nervosas dividida em dois grupos, Sistema Nervoso Autônomo Simpático e Parassimpático.

O SNA é responsável pelo controle visceral (controle involuntário). Função do músculo liso, cardíaco e controle visceral.  O SNA é responsável pelo homeostase corporal.

Morfologicamente:

Fibras Simpáticas = Região Torácica e Lombar.

Fibras Parassimpáticas = Região do Tronco encefálico e Sacral.

As fibras possuem padrão bineural ( 2 neurônios) Pré e pós-ganglionar.

Simpático = Adrenalina/Noradrenalina (liberada após ativação da supra-renal). Noradrenalina/Norepinefrina (Principal transmissor – 80%). Dopamina (SNC – Encéfalo)

Receptores simpáticos = Alfa (Alfa-1, Alfa-2) e Beta ( Beta-1, Beta-2, Beta-3)

Alfa-1 = Localizado nos órgãos efetuadores (membrana pós-sináptica). Localizado principalmente nos músculos lisos das arteríolas (vasoconstricção).

Alfa-2 = Está localizado na membrana pré-sináptica. Inibe a liberação de mais noradrenalina. Localizado no pâncreas (inibe secreção de insulina)

Beta-1 = Coração (Aumenta todas as propriedades cardíadas), Fígado (Gliconeogênese).

Beta-2 = Pulmão (Aumento da frequência respiratória) > Mais oxigênio no sangue. Vasodilatação dos vasos dós músculos esqueléticos ativados durante atividade física. Contração (tremor fino) dos músculos.

Beta-3 = Lipólise (queima de gordura)

Parassimpático = Dimunui dronotropismo, cronotropismo e ionotropismo.

Receptores parassimpáticos = M1, M2 e M3:

M1: SNC (memória/excitação)

M2: Coração (diminui as propriedades do músculo cardíaco)

M3: Trato Genito Urinário (TGU)/ Trato Gastro Intestinal (TGI): Aumento do peristaltismo e segmentar, aumenta a secreção de glândulas (pâncreas – suco pancreático, estômago – HCl). Aumento da contração do músculo detrusor e relaxamento dos esfíncteres (micção).

O corpo em homeostase se encontra com o SNA simpático e parassimpático em equilíbrio.

PARÂMETROS PARA APLICAÇÃO DA TENS

Aparelho Physiotonus Slim. Com TENS, FES,  Corrente Russa de 08 canais, Eletrolipólise, - Bioset.

·         Convencional > Dor Aguda

A estimulação convencional, de alta frequência, é definida como uma cadeia contínua, ininterrupta, de impulsos de alta frequência com curta duração e baixa amplitude.

      Frequência: 80 a 120 Hz (Alta);

      Duração: 40 a 75 microssegundos;

      Amplitude: Subjetiva (dentro dos padrões da estimulação sensitiva, gerando sensação agradável).

No modo convencional a TENS recruta as fibras A-beta mielinizadas, controlando a dor pelo método de analgesia que faz com que as fibras nervosas tipo C (nociceptivas) não leve informação na substância gelatinosa (corno dorsal da medula).

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·         Convencional > Dor crônica (pouco usual)

Frequência de pulso alta (100 a 130 Hz)

Duração do pulso: De 100 a 300 microssegundos (largo);

Intensidade: Alta (desconfortável);

Início do alívio: 20 minutos;

Duração do alívio: 20 min à 2 horas.

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·         Breve Intenso

Similar ao modo convencional, o estímulo é formado por uma cadeia ininterrupta de impulsos com frequência muito elevadas, larguras e intensidade moderadas.

      Frequência: Alta (acima de 100 Hz);

      Duração: 200 microssegundos (largo);

      Amplitude: Forte (ao nível da tolerância)

      Início do alívio: 10 a 15 minutos;

      Duração do alívio: Apenas durante a estimulação.

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·         Acupuntura (alguns aparelhos microprocessados atuais não permitem o ajuste dos parâmetros adequados para esta modalidade)

Tem baixa frequência e a analgesia é mediada por liberação de opiáceos endógenos.

      Frequência: 1 a 4 Hz;

      Duração: 200 microssegundos;

      Amplitude: Contrações musculares de baixa frequência (visíveis);

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·         Burst ou Trem de pulso

Frequência: Larga frequência ( 100 a 200 Hz) modulada por uma frequência de 2 a 10 Hz;

Duração: 150 a 250 microssegundos;

Amplitude: Contrações rítmicas (toleráveis);

Início do alívio: 10 a 30 minutos;

Duração do alívio: 20 à 6 horas.

Obs: Também faz analgesia na fase crônica.

Obs²: Usualmente o aparelho mostra a modalidade burst sem demonstrar a frequência real emitida, permitindo apenas o ajuste da frequência modulada.

T.E.N.S. – ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NERVOSA TRANSCUTÂNEA (SENSITIVA E MOTORA)

Consiste na aplicação de eletrodos com o objetivo de estimular as fibras nervosas grossas A-alfa mielinizadas de condução rápida. Esta ativação desencadeia os sistemas analgésicos de caráter inibitório sobre a transmissão nociceptiva conduzida pelas fibras não mielinizadas de pequeno calibre, gerando redução da dor. A TENS já vem sendo usando tanto para analgesia, como para relaxamento muscular, descontraturante, metabólico, etc.

As modalidades da TENS são, Tens convencional, Acupuntura, Breve-Intenso e Burst.

Podemos dividir as modalidades da TENS em dois grupos:

1.       Frequência alta (80-200 Hz) e Intensidade moderada (convencional);

2.       Frequência baixa (1-10 Hz) e Intensidade alta (contrações musculares visíveis).

DORES AGUDAS > FREQUÊNCIA ALTA E INTENSIDADE MODERADA (TENS CONVENCIONAL) [COMPORTAS MEDULARES ASCENDENTES]

DORES CRÔNICAS > FREQUÊNCIA BAIXA E INTENSIDADE ALTA (BURST E TENS ACUPUNTURA) [LIBERAÇÃO DE OPIÓIDES ENDÓGENOS]

PARÂMETROS DE PULSO ELÉTRICO DE TENS:

·         Intensidade ou Amplitude (mA);

·         Duração do impulso (mseg);

·         Intervalo entre os pulsos (mseg);

·         Frequência dos pulsos (Hz) – (pps ou cps)

·         Forma do pulso: Bidirecional assimétrica

A TENS gera uma semionda quadrada positiva com um pico negativo que estimula os receptores nervosos ao mesmo tempo em que impede sua acomodação, não existindo reações dermatológicas adversas.

DISPOSIÇÃO DOS ELETRODOS: 

·         A colocação dos eletrodos de forma sistemática em sessões sucessivas parece aumentar o êxito do tratamento;

·         Deve permitir a estimulação das estruturas neuromusculares solicitadas;

·         São necessárias várias sessões até que a melhor modalidade e disposição sejam encontrados.

Princípios que devem ser seguidos quanto a colocação dos eletrodos:

·         Quanto ao seu número, dois ou mais;

·         Sobre o nervo mais superficial e proximal da zona da dor;

·         Sobre o dermátomo doloroso ou adjacente;

·         Sobre o tronco nervoso;

·         Acima e abaixo ou ambos os lados da zona dolorosa;

·         Nunca utilizar sobre áreas sem sensibilidade ou sobre tecidos em cicatrização;

·         Sempre se deve permitir o movimento normal do membro (sem que ele esteja limitado pelo eletrodo ou seu cabo);

·         Sobre o ponto gatilho.

O gel usado na TENS deverá ter as propriedades coesivas, hipoalérgicas e de alta condutância elétrica, os aparelhos de TENS podem ser de um ou mais canais.

NÚMERO DE SESSÕES:

As variantes das sessões de tratamento, como: tempo, duração e ciclo de tratamento irá depender de fatores a se observar, como: características do quadro doloroso e a modalidade de estimulação selecionada.

O maior motivo de insucesso no uso da TENS é o tempo de estimulação insuficiente, pois são necessários períodos prolongados de estimulação. O tempo de analgesia ou duração do efeito varia de caso para caso, dependendo fundamentalmente do tipo da dor e da causa que a origina.

DURAÇÃO E FORMA DE PULSO:

A duração do impulso bifásico assimétrico escolhido para iniciar o tratamento deve ser breve, variando de 20 a 250 microssegundos, produzindo estímulo nas fibras grossas aferentes, conseguindo a diminuição máxima da dor.

FREQUÊNCIA DO IMPULSO:

Frequências entre 80 e 100 Hz são as que mais produzem amortização da dor.

ESPECTRO DE MODULAÇÃO DE FREQUÊNCIA:

A frequência elevada e a intensidade baixa servem para impedir a adaptação ou acomodação do tecido estimulado.

MANEJO DO EQUIPAMENTO:

Devemos observar a correta colocação dos eletrodos, explicar ao paciente o funcionamento do aparelho e a sensação sentida (que é moderada e não produz nenhum desconforto ou danos).

Deve-se ligar o aparelho somente com a intensidade zerada, o incremento da amplitude deve ser lento até que o paciente sinta a sensação de formigamento.  A largura do impulso e a frequência deverão ser proporcionais aos efeitos desejados.

CUIDADOS:

Os cuidados à aplicação de TENS deve ser devido a algumas enfermidades (diabetes), área de aplicação (pré-cordial) e alterações sensitivas. Evitar o empredo de calor simultâneo (ex: infravermelho)

CONTRA-INDICAÇÕES:

·         Pacientes com marcapasso;

·         Durante os 3 primeiros meses de gestação (na região abdominal não se aplica em nenhum estágio da gravidez);

·         Não de deve aplicar nos seios carotídeos;

·         Não deve ser colocado na região anterior do pescoço;

·         Pacientes com alteração de sensibilidade (possibilidade de queimadura).

METODOLOGIA DAS CORRENTES

Não é necessário centrar-se em um só enfoque (dor bioquímica, dor mecânica ou dor neurálgica). É mais adequado aplicar diferentes métodos na mesma sessão para atacar as diferentes dores localizadas na exploração, ou tentar cobrir com uma corrente diferentes efeitos.

Para Dores Bioquímicas, utiliza-se corrente galvânica, DF (difásica fixa), MF (monifásica fixa) ou qualquer outra com componente galvânico. A intensidade deve estar limitada pelo nível de tolerância do paciente e o limite de segurança em densidade de 0,1 mA/cm² da galvânica (ou do componente galvânico das pulsadas).

Para Dores Mecânicas, utiliza-se pulsos quadrangulares com frequência de 2-6 Hz, fazendo vibrar os músculos contraturados. Trens de impulsos curtos de 0,5-5sg e pausas iguais (subida brusca), obtendo contrações curtas. Trens mais longos mobilizam as toxinas do seu catabolismo. Isto será conseguido com trens de 3-5sg e pausas iguais ou dobro em tempo, buscando contrações intensas, mas não dolorosas. O limite das contrações está no umbral de tolerância do paciente às contrações sem causar dor.

Existem 5 tipos de modalidades de estimulação:

·         Estimulação abaixo do nível sensível ou sub umbral (microcorrentes);

·         Estimulação a nível sensível (convencional);

·         Estimulação no nível motor (contrações visíveis de maior ou menor intensidade e ritmo);

·         Estimulação acima do nível motor ou nível doloroso (queimação, fincada, dor...);

·         Estimulação modulada.

POSIÇÃO DOS ELETRODOS

Dores Bioquímicas, um eletrodo sobre a zona afetada e o outro contralateral e próximo ao ativo (o ativo será o negativo ou o positivo segundo o decidido em cada caso).

Dores Mecânicas, os eletrodos se situarão em modalidade bipolar ou monopolar em ponto muscular ou nervoso. Na modalidade bipolar ou dois eletrodos podem ser iguais, na monopolar geralmente o ativo possui polaridade negativa e o outro é maior e é considerado como o dispersivo.

Nas dores neurálgicas, aplica-se os eletrodos longitudinalmente nos trajetos nervosos, também pode-se fixar os eletrodos sobre a zona dolorosa para influir no umbral doloroso das terminações nervosas do foco.

DOR NEURÁLGICA

Este tipo de dor se origina por pressão ou pinçamento das raízes nervosas, comprometimentos do nervo em seu trajeto, agressão tóxica das fibras nervosas, desmielinização e hipersensibilidade das terminações nervosas. Pode também ser causado por uma contratura muscular que provoca pinçamento da raiz nervosa, de forma que, relaxando o músculo que está pressionando a raiz nervosa, se elimina a dor neurálgica.

Na terapia deste tipo de dor, faz-se o estímulo sensitivo persistente e mantido com correntes de frequência fixa (entre 80 e 150 Hz), pulsos muito curtos (entre 30 e 50 microssegundos) e sem considerar a polaridade, melhor eliminá-la. A TENS com alta frequência cobre este efeito, pois trata-se de conseguir um forte estímulo das terminações rápidas para que a formação reticular medular feche a passagem aos estímulos nociceptivos.

Os processos inflamatórios agudos provocam hipersensibilidade das terminações nervosas na zona inflamada. Esta dor se deve a alteração perceptiva das terminações nervosas, tanto exteroceptivas como proprioceptivas. Por isso (se considerar-se como dor neurálgica), se aplicar-se corrente de forte componente sensitivo no local, aumentaremos a dor. Neste caso devemos aplicar o PÓLO POSITIVO (+) de alguma corrente galvânica no local para diminuir a atividade metabólica.

A situação dos eletrodos podem ser, um sobre o ponto doloroso e outro ao longo do trajeto nervoso, ou em outros casos, fixa-se os eletrodos sobre pontos nervosos proximais a zona dolorosa, pois irá gerar adormecimento distal aos eletrodos e coincidente com a região dolorosa, situação habitual nas dores manifestadas como intumescimento de uma zona metamérica.

DOR MECÂNICA

Manifesta-se por todas as alterações morfológicas detectadas tanto visualmente como através da palpação. As dores são provocadas por alterações mecânicas, degenerativas ou por traumas. Conduzindo resposta inflamatória e produzindo dor mecânica e bioquímica.

Para combater dores mecânicas com eletroterapia de baixa frequência, usa-se correntes para produzir relaxamento muscular, alongamento, e debridem outros tecidos.

Aplicam-se vibrações musculares, trens ou ciclos de curta duração (1-2 seg de trem igual ao tempo de pausa) e inclusive poderemos aplicar trens mais longos (4-8 seg com pausas iguais ao tempo de trem).

Em circunstâncias de rupturas musculares, tendinosas ou desinserções (agudo e recentemente) buscaremos outras vias de tratamento. Quando o tempo para os processos cicatriciais das lesões tenham decorrido poderemos aplicar as respostas motoras.

DOR BIOQUÍMICA

É devido a processos inflamatórios agudos ou processos degenerativos crônicos.

Na inflamação aguda a atividade metabólica é alta, pH alcalino, geração de energia elevada e as dissoluções se liquefazem.

Nos processos crônicos está diminuída a atividade metabólica, pH ácido, geração de energia diminuída e as dissoluções orgânicas coagulam-se.

Para corrigir essas alterações com eletroterapia de baixa frequência, pode-se aplicar corrente galvânica (ou todas as pulsadas do grupo das interrompidas com polaridade e importante componente galvânico). Ex: CD (corrente diadinâmica).

Processos Agudos > Pólo Positivo (+) na área afetada.

Processos Crônicos > Pólo Negativo (-) na área afetada.

Os músculos contraturados por muito tempo sofrem déficit circulatório e acúmulo de toxinas, causando DOR, esta dor é eliminada gerando contrações musculares seguidas de pausas que provocam bombeio intramuscular, essas contrações podem ser obtidas através de CD (corrente diadinâmica) tipo RS (ritmo sincopado).

TIPOS DE DOR

Os pacientes relatam suas dores com expressões diversas, geralmente usando adjetivos e comparações, as comuns a quase todas elas são as: Sensação de queimação, dor opressiva, dor que segue um trajeto, dor com movimento, dor persistente sem movimento e em repouso, dores profundas e difusas não localizadas, dores muito pontuais, dor à pressão, dor à elongação, etc.

Na fisioterapia encontramos habitualmente os tipos de dor:

·       De origem bioquímica ou metabólica;

·   De origem mecânica (por alterações morfológicas ou biomecânicas) e;

·        De origem neurálgica (por irritação das fibras nervosas e suas terminações).

O Fisioterapeuta, com a exploração palpatória, deve concluir o estado do processo explorado, marcar a estratégia do tratamento analgésico, desenhar a corrente adequada e comprovar os resultados.

ELETROANALGESIA

O trabalho de Melzack e Wall (Pain mechanism: A new theory 1965), fundamenta o desenvolvimento da TENS. O conceito de ELETROANALGESIA refere-se à aplicação de energia eletromagnética para reduzir “certas dores”, pois a DOR não é vista como sintoma único havendo uma variada etiologia para seu aparecimento.

No sistema osteomuscular a dor pode causar uma série de repercussões, uma contusão que desencadeia a inibição de movimentos pelo quadro álgico leva a hipotonicidade muscular pelo desuso e instabilidade articular. O tratamento inadequado ou tardio poderá agravar o processo inflamatório em repercussões neste ciclo.

CONTUSÃO   >  DOR       >    INIBIÇÃO     >    ATROFIA     >      INSTABILIDADE

Os Sinais (observados pelo fisioterapeuta) e Sintomas (que o paciente relata) pelos traumas principalmente relacionados com a dor são o edema, alterações tróficas e vasomotoras, limitação da mobilidade articular e atrofia muscular e óssea.

A dor é referida em vários termos como queimante, em pontada; de localização difusa ou localizada, sentida em repouso ou durante a ADM e pressão, pode se associar com o edema e mudanças de temperatura local.

O edema é habitual e de aparecimento precoce, nas fases mais tardias, vai se tornando mais duro e relacionando-se com a limitação funcional articular, manifestando-se como um engrossamento difuso da extremidade, a pele aparece distendida e as pregas cutâneas estão ausentes.

A limitação da mobilidade articular faz com que o paciente tome atitudes viciosas articulares. Em estágios prolongados, encontra-se atrofia muscular e retrações fibrosas dos compartimentos aponeuróticos dos músculos extrínsecos e intrínsecos.

A energia eletromagnética utilizada no tratamento pode ser:

·         De baixa Frequência;

·         Média Frequência;

·         Campo Magnético;

·         Imanterapia;

·         Alta frequência ou termoterapia profunda;

·         Termoterapia superficial como IV (infravermelho) ou FB (forno de bier);

·         Laser

TEORIA DA LIBERAÇÃO DE ENDORFINAS (Sjölund e Erikson, 1979)

Consiste no aumento dos peptídeos opiáceos no líquido cefalorraquidiano lombar como consequência da TENS.O corpo produz endorfinas que servem como analgésico endógeno sempre que o corpo sente dor. Os níveis sanguíneos dessa substância aumentam com os sinais de chegada ao cérebro que indica a presença de dor.

A produção de endorfinas pode aumentar com a estimulação elétrica, produzindo uma reação pseudodolorosa sobre as células que produzem endorfina. A dor crônica vem acompanhada sempre de uma hiperatividade do sistema de endorfinas do paciente ou de um consumo aumentado das endorfinas liberadas. A dor crônica é compensada por mudanças no organismo que passa a liberar mais opiáceos endógenos, o TENS de trem de impulsos permite estimular o SNC até a hiper-liberação de opiáceos endógenos, causando analgesia. As endorfinas se liberam na frequência de trens de impulsos de 2-5 Hz, com frequência básica de 100 Hz, com 7 impulsos por trem ( Burst). Ajusta-se o TENS por trens de tal maneira que se produzam contrações musculares locais e agradáveis (no umbral de tolerância).
A depressão pós-excitatória do SN ortosimpático é outra proposta para a compreensão dos mecanismos de eletroanalgesia, onde a estimulação dos nervos tipo II e III provocam uma depressão pós-excitatória da atividade ortossimpática. Deve prevenir-se o estimulo excessivo dos nervos tipo IV.

MECANISMOS DE ELETROANALGESIA

A Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS) estimula fibras A beta, mielinizadas, conduzindo informação ascendentes proprioceptivas, essas fibras são sensíveis às ondas bifásicas e monofásicas interrompidas, que é o caso da TENS e outros.
Existem algumas modalidades de TENS, a dita convencional (alta frequência e baixa amplitude de estimulação) que não promove contração muscular (embora possa eventualmente ocorrer).
A transmissão das fibras tipo A e do tipo C ocorre através dos nervos mistos que entram na medula pelo corno posterior, envolvendo a substância gelatinosa (lâminas II e III da medula) e dirigindo-se até onde as células de transmissão (células T - lâmina V) processam suas mensagens. Nas células T, segundo a teoria das comportas, acontece a passagem somente de ou ou outro estímulo, A ou C.
Se a transmissão através das fibras A (TENS) for predominante, o sinal de dor conduzido pelas fibras C é inibido nas células T e não ascende dos tratos espinotalâmicos laterais para o tálamo.
Se os impulsos das fibras C superam os das fibras A, a dor vai se manifestar. A base dos efeitos da TENS é a hiper-estimulação das fibras tipo A para bloquear a transmissão das fibras tipo C. Esta é a 1ª versão da teoria das comportas, que explica o alívio da dor com o TENS ligado.
Outra teoria, baseada na liberação de endorfinas que são produzidas pelas glândulas pituritárias e têm seu papel na modulação da dor. A dor, como qualquer outro estímulo estressante, serve como um estimulante para o corpo aumentar a produção de endorfinas e combater o estresse e a própria dor.
A estimulação elétrica não necessariamente dolorosa também pode estimular a produção de endorfinas. O aumento mais pronunciado da liberação de endorfinas se dá com a estimulação em baixa frequência (1 a 10 Hz) e alta intensidade (doses no limite do suportável para o paciente, quase sempre acontecendo contrações musculares fásicas). As dores crônicas dessa forma, reservando-se as frequências elevadas (80 a 200 Hz), associadas às intensidades baixas (confortáveis para o paciente, no nível de estimulação sensorial, sem a produção da estimulação motora), para dores agudas.
A segunda versão da Teoria das Comportas inclui as relações excitadoras e inibidoras entre a substância gelatinosa e as células de transmissão, assim como um controle inibitório descendente proveniente de sistemas do tronco cerebral.
Todas as conexões são excitadoras com exceção do elo inibidor que inter-relaciona a SG com as células T.

INSTRUMENTOS MONODIMENSIONAIS DE AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DA DOR

Grande parte das avaliações sistemáticas da DOR está representada nas ESCALAS VISUAIS ANALÓGICAS – Visual Analog Scales – (VAS).

A escala consiste em 10 níveis de intensidade da dor, sendo 0 “sem dor” e 10 sendo a “pior dor possível”.

INSTRUMENTOS MULTIDIMENSIONAIS DE AVALIAÇÃO DAS QUALIDADES DA DOR

Ao abordar sobre os fenômenos álgicos (dolorosos), a descrição que o paciente faz nos permite investigar vários aspectos da dor. A dor NÃO é avaliada apenas por sua INTENSIDADE, mas também por outros aspectos como:

·Qualidades sensoriais e discriminativas (aspectos qualitativos espaciais, temporais, de calor e pressão da dor);

·Resposta afetiva e emocional (reações emocionais e autonômicas que a dor pode provocar);

·Aspectos de avaliação cognitiva (capacidade do indivíduo em perceber e avaliar a dor).